Formulaire « aide à l’achat de vélo »

Je certifie l’exactitude des renseignements fournis et m’engage à :

• Apporter la preuve de la pleine possession du vélo à ou sans assistance électrique subventionné par la Communauté de Communes Rives de Moselle ;

• Ne pas revendre le vélo dans un délai de trois ans suivant la date signature du présent formulaire ;

• Restituer ladite subvention à la Communauté de Communes Rives de Moselle dans le cas où ce vélo viendrait à être vendu durant cette période de trois ans ;

• Respecter les règles du code de la route et avoir un comportement éthique et responsable lors des déplacements à vélo ;

• Privilégier un maximum le vélo en remplacement de la voiture au quotidien ;

• Participer à l’évaluation du dispositif d’aide de la Communauté de Communes Rives de Moselle ;

• Respecter les conditions du règlement d’attribution.

PrécédentSuivant

20%

État du vélo* : NeufOccasion

Type de vélo* : Vélo traditionnelVélo cargoVélo électriqueVélo pliant

Fabriqué en France* : OuiNon

Marque et Modèle* :

Fournisseur* :

Ville du Fournisseur* :

Prix d’achat* TTC :

Date d’achat* :

PrécédentSuivant

40%

Afin de mieux connaître les habitudes, les usages et les caractéristiques des bénéficiaires et pour nous permettre de mieux adapter notre politique en faveur du développement de la mobilité alternative, merci de bien vouloir répondre aux questions suivantes :

Vous êtes* : HommeFemme

Votre âge* : 10-17 ans18-30 ans31 – 40 ans41 – 50 ans51-65 ans65 ans et plus

Vous êtes* : étudiantactifsans emploiretraité

Vous utilisez le plus souvent pour vos déplacements du quotidien* :
Les transports en communLe véloLa marcheLa voitureUn deux-roues motorisés

Vous utiliserez votre vélo pour les trajets* :
Domicile/travail quotidienDomicile/travail occasionnelDomicile/établissement scolaire quotidienDomicile/établissement scolaire occasionnelLoisirsAchats ou démarches

Pour ce déplacement, ce vélo va-t-il remplacer un autre véhicule* ? OuiNon

A quelle fréquence utiliserez-vous votre nouveau vélo* ?
Tous les jours ou presque au moinsAu moins 1 fois par semaineAu moins 1 fois par mois

Où allez-vous garer votre vélo* ?
Dans la rueDans une courDans un parkingDans un garage

Auriez-vous acheté ce vélo sans ce dispositif d’aide à l’achat* ? OuiNon

Comment avez-vous eu connaissance de la subvention locale pour l’achat d’un vélo* :
Magazine Rives de MoselleSite internet de la Communauté de CommunesPresseSite internet de votre communeBouche à oreilleRéseaux sociauxPresseAutres :

L’Etat propose une aide à l’acquisition de vélo à assistance électrique complémentaire à celle de la
Communauté de Communes Rives de Moselle sous conditions de ressources. Pensez-vous solliciter cette aide complémentaire* ?
OuiNon

Votre revenu fiscal de référence* :
Jusqu’à 10 084 €10 085 € à 25 710 €25 711 € à 73 516 €73 517 € à 158 122€158 122 € et plus

PrécédentSuivant

60%

Sur votre commune* :

Sur le territoire des Rives de Moselle* :

PrécédentSuivant

80%

IMPORTANT !
Pour garantir une soumission réussie de votre formulaire, veuillez vous assurer que chaque document ne dépasse pas 3 Mo.

La copie recto/verso d’une pièce d’identité du demandeur ainsi qu’un justificatif (livret de famille ou attestation) du représentant légal en cas de demande complémentaire pour une personne mineure* :

Un relevé d’identité bancaire du compte au nom du bénéficiaire sur lequel l’aide sera versée* :

Un justificatif de domicile au nom du bénéficiaire de moins de 3 mois (taxe foncière, quittance de loyer, facture de téléphone, d’abonnement internet, d’eau, d’électricité, de gaz, ainsi que les attestations de titulaire de contrat). Sont exclus les avis d’imposition, ainsi que les attestations d’hébergement* :

Une copie de la facture d’achat acquittée du vélo éligible à l’aide. Celle-ci doit comporter le nom et l’adresse du bénéficiaire, la date d’achat, le nom et l’adresse du revendeur* :

Pour les vélos pliants, les vélos cargos, l’une de ces appellations doit figurer sur la facture : vélo pliant, vélo cargo, vélo biporteur, vélo triporteur, vélo tandem parent/enfant, châssis pendulaire permettant de transformer un vélo en triporteur.

Pour les vélos français, un justificatif de l’origine française du vélo (« Made in/ ou Fabriqué en France ») pour bénéficier d’une éventuelle bonification de l’aide :

Pour les vélos à assistance électrique, la copie du certificat d’homologation, la notice technique ou l’attestation de respect de la norme NF EN 15194 :

J’atteste sur l’honneur que les informations communiquées sont strictement exactes, avoir pris connaissance et respecter les conditions du règlement d’attribution de l’aide à l’acquisition de vélos à ou sans assistance électrique.

La Communauté de Communes Rives de Moselle est la seule destinataire des données qui vous concernent. La réglementation européenne en matière de protection des données personnelles (règlement « RGPD »), actuellement en vigueur dans toute l’union européenne, vise à mieux protéger les données personnelles privées des citoyens et éviter leur utilisation à des frais commerciales non désirées. Les données recueillies dans ce questionnaire ne sont en aucun cas utilisées à des fins commerciales et vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition,d’effacement en contactant la Communauté de Communes Rives de Moselle.

J’accepte que mes données personnelles soient recueillies et traitées par La Communauté de Communes Rives de Moselle. Je déclare avoir pris connaissance des conditions relatives à la protection des données.

Précédent